اخبار فوری

در زمینه پزشکی ، اطلاعات زیادی باید بین بیماران ، پزشکان و متخصصان پرستاری پخش شود. غالباً ، حفظ این اطلاعات با استفاده از یادداشت هایی که توسط پرستاران گرفته می شود ، در پرونده بیمار ثبت می شود و توسط هر کسی که به آنها نیاز داشته باشد ، بررسی می شود. با استفاده از نکات زیر ، پزشکان پرستار می توانند یادداشت های دقیق و سازگار بنویسند که روند اطمینان از نتایج مطلوب بیمار را بسیار بهبود می بخشد.

1. فرم های یادداشت برداری استاندارد باعث صرفه جویی در وقت و تلاش می شوند
برای سازگاری بیشتر یادداشت برداری و تسریع در روند صادرات اطلاعات به سوابق پزشکی ، رعایت همان قالب هنگام نوشتن یادداشت مفید است. داشتن یک رئوس مطالب یا فرم برای ثبت یادداشت های مهم یا نکات برجسته از تعامل با بیماران و پرسنل پزشکی تضمین می کند که پرستاران نیازی به صرف وقت خود برای مرتب سازی یادداشت ها قبل از استفاده ندارند. همچنین دقیق بودن و استفاده از دست خط های کاملا خوانا در صورت عدم وجود سیستم های نمودار دیجیتال ، از اهمیت بسزایی برخوردار است. [2] سوابق پزشکی معمولاً اسناد قانونی هستند ، بنابراین وقتی یادداشت ها یا سوابق به دلیل خطا نیاز به تغییر دارند ، همیشه مطمئن شوید که ویرایش ها توسط مدیر پرستار تأیید می شوند.

2. بلافاصله یادداشت برداری کنید ، منتظر نمانید
امکانات پزشکی یک محیط کار سریع هستند ، بنابراین پرستاران باید همیشه در اسرع وقت یادداشت های خود را یادداشت کنند. اگر یادداشت برداری برای مدت طولانی به تعویق بیفتد ، ممکن است حوادث دیگری با اولویت بالاتر رخ دهد که پرستاران را از ثبت اطلاعات مهم منحرف کند. با گذشت زمان و بروز شرایط جدید ، پرستاران ممکن است اطلاعات مهم بیمار را که باید ثبت می شد ، فراموش کنند. این می تواند خطرناک باشد ، زیرا عدم انتقال جزئیات مهم ممکن است منجر به نتیجه منفی برای بیمار شود.

3- از زبان عامیانه ، اصطلاحات اصطلاحات و اختصارات محتاط باشید
استفاده از عبارات اختصاری می تواند یادداشت های یک پرستار را بی اعتبار کند ، زیرا ممکن است سایر متخصصان پزشکی که به آنها دسترسی دارند زبان مورد استفاده را تشخیص ندهند. این فرض که همه همکاران اصطلاحات غیرمعمول حرفه ای را درک می کنند می تواند مشکل ساز باشد ، زیرا ممکن است متخصص پزشکی که آن را می خواند پیامی را که پرستار برای انتقال آن می فهمد ، درک نکند. اگر پیام مهمی اشتباه درک شود ، تجویز درمان نادرست برای بیمار خطرناک است.

منبع: https://www.rathgraphic.com/sarresid-parisset.html

4- فقط حقایق و وقایع مهم را ثبت کنید
هنگام ساخت یادداشت ، از جمله فقط اطلاعات واقعی ، اطلاعات دست اول بهترین راه برای اطمینان از دقیق و مفید بودن سوابق پزشکی است. حتی وقتی حوادث زیادی به طور هم زمان اتفاق می افتد ، پرستاران باید همانطور که اتفاقات می افتد ، بر روی یادداشت برداری به ترتیب متوالی تمرکز کنند. با حفظ ثبات ، پرستاران باید همیشه هنگام یادداشت برداری از محرمانه بودن آگاه باشند. بیماران و مراقبان آنها ممکن است درخواست دسترسی به سوابق پزشکی خود را داشته باشند ، بنابراین برای جلوگیری از درگیری ، بسیار صادق بودن مهم است در حالی که باید هنگام افشای اطلاعات محرمانه هنگام یادداشت برداری برای سوابق پزشکی ، مراقب باشید.

5- مشاهدات و اطلاعات مربوطه را ثبت کنید
همچنین اطلاعات مهمی که نمی توان آنها را به عنوان “رویداد” دسته بندی کرد ، باید براساس آنچه پرستار برای درمان بیمار مهم می داند ، ثبت شود. [1] در بسیاری از موارد ، یادداشت های معیارهای مهم بیولوژیکی مانند دقت بینایی ، فشار خون ، نبض ، دما و تشخیص تنفس وقتی به طور منظم گرفته می شوند می توانند مفید باشند. این کار بهتر است با استفاده از داده های موجود در نمودارها ، و بعداً پس از ترخیص بیمار ، نمودارها را در یادداشت ها پر کنید. یادداشت برداری فعالانه از آنچه پس از ترخیص بیمار اتفاق خواهد افتاد ، و ضبط برنامه های درمانی در آینده نیز می تواند مفید باشد. [1] این یادداشت ها می توانند از تجویز داروها گرفته تا برنامه هایی برای تعیین یک قرار ملاقات بعدی با بیمار برای بررسی توانایی پایبندی به برنامه های تجویز شده باشند.

6. تاریخ و امضای کلیه اسناد
به منظور داشتن سوابق سازمان یافته و سازگار ، پرستاران همچنین باید تاریخ یادداشت برداری را اضافه کنند و امضای خود را اضافه کنند تا سایر پرسنل پزشکی بتوانند جعلی بودن یادداشت ها را تأیید کنند. فرم های رضایت نامه و سایر اسناد مهم نیز باید برای امضای بیمار بررسی مجدد شود.

یادداشت برداری یک مهارت پرستار پرستار نیست ، اما یک مهارت فوق العاده مهم است. دانستن اینکه چه چیزی باید ثبت شود ، چه موقع برای ضبط داده های خاص ، روش مناسب برای تنظیم یادداشت ها ، و چگونگی انتقال اطلاعات مهم پزشکی ، توانایی یک متخصص پرستاری در ارائه ارزش به بیماران خود بهبود می یابد. از طریق یک برنامه معتبر کارشناسی ارشد علوم پرستاری ، متخصصان پرستاری می توانند توانایی آنها را در یادداشت برداری مفید افزایش دهند که روند درمان بیماران را تسریع می کند.